Hiermee machtig je ons om van jouw rekening
af te schrijven.
Door dit formulier te versturen, geef je toestemming aan Stichting CliniClowns Nederland (Soesterweg 300a,
3812BH te Amersfoort, Incassant ID: NL50ZZZ412120430000) voor het sturen van een incasso-opdracht naar jouw
bank om je bijdrage van je rekening af te schrijven. Als je het niet eens bent met deze afschrijving kun je
deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met je bank (vraag je
bank naar de voorwaarden).